Ambulante Berichte
15,00 €
Sehr geehrte Damen und Herren,
die oben genannte Patientin befindet sich derzeit mit folgenden Diagnosen in meiner orthopädischen Behandlung:
Hierbei handelt es sich um eine den ganzen Körper beeinträchtigende erhebliche
. . .
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Ellenbogen links rechts:
Kein Hämatom und keine Schwellung über dem Ellenbogen links rechts, keine Fehlstellung und keine Dermabrasio sichtbar, keine Krepitation palpierbar, schmerzbedingte Bewegungseinschränkung mit Flex/Ex 100-0-0. Keine Druckdolenzen über Olecranon, Radiusköpfchen und den Epicondylen. Finger sowie Schulter indolent und frei beweglich. pDMS intakt
Standard IPS Verlauf
Neuro: GCS 3, Pupillen mittelweit und prompt LR, drückt spontan/reflexartig die Hände. Do gestoppt und 6 Uhr Fenta 150y/h.
Cardiovask: MAP 70 mit 8y Nor (30 in der Nacht), TcVHF.
Gerinnung: Kein. Tc 148, ASS 100mg (Grund unklar), 2 FFP, Hb 75/69
Pulmonal: VC/AC 0,5, PEEP 7 16x500 ml (Tubus von 6) PaO2 28, PaCO2 7, BE minu 0,4, Laktat nl. Sekret nichts.
Niere/Bilanz: keine weil seit kurz vor 6 Uhr auf OIB, Stundenportionen 100-180 ml/h, Krea 54/HST nl. CK 1620/1560
GIT/Ernährung: Nüchtern. Abdomen weich, Dg vorhanden. BZ 11.5.
Infekt: T max 38,2, CRP 80/150 unter Augementin 3x1.2 grIv.
Wunde/Weichteile: Lappenkontrollen i.O.
Ethik: --
Sozial: Eltern, Bruder
Plan heute: Fenta auf 50y/h, Hände fixieren. ASS stoppen. Cordarone 150 mg i.v. nach Magnesium 2 gr i.v., Fragmin 2500 IE abends s.c., Nor ausschleichen, HB Limiten 85: 1 Ec. Weanen Fio2 reduzieren, dann PEEP reduzieren. Kontaktaufnahme mit Chirurgen betreffend Redon, Tracheotomie und MS Einlage. Actrapid. Sobald MS Beginn mit Intestamin 20 ml/h und Peptamen AF 40 ml/h. Bilanz plus 1500 ml. Diso Boli.
Standard Chirurgie
aut idem
DAFALGAN 1 g Tbl. 1-1-1-1 (max. 4 Tbl./ Tag)
BRUFEN 600 mg Tbl. 1-1-1
PANTOZOL 40 mg Tbl. 1-0-0 (zusammen mit Brufen)
in Reserve: NOVALGIN Trpf. 20-20-20 (max. 6x tgl.)
SIRDALUD 2 mg 1-1-1 (keine Aktivitäten ausführen, die ein hohes Mass an Aufmerksamkeit erfordern)
PENICILLIN V 1 Mio U.I. Tbl. 1-1-1-1 (vor den Mahlzeiten)
AUGMENTIN 1 g (875/125) 1-0-1
DALACIN 600 mg 1-1-1
VOLTAREN Dolo Emulgel (2-4 g 3-4x tgl.)
PONSTAN 500 mg Tbl. 1-1-1 (max 4 Tbl./ Tag)
VOLTAREN Rapid 50 mg 1-1-1
TRAMAL 20 Trpf. (max. 6x tgl.)
PASPERTIN 30 Trpf. (max. 3x tgl.)
PASPERTIN 10 mg Tbl. (max. 3x tgl.)
NOVALGIN Trpf. 20-20-20 (max. 6x tgl.)
PETHIDIN 25–100 mg (1/2-2 ml)
NASIVIN Dosierspray (0,05%): je nach Bedarf 1–3× täglich 1 Sprühstoss in die Nasenöffnungen instillieren.
BEPANTHEN Nasensalbe (mehrmals täglich einen 1 cm langen Salbenstreifen leicht einmassieren)
FLECTOR EP Tissugel 1-0-1 (auf die zu behandelnde Stelle aufkleben)
SOLU-MEDROL 125mg i.v. 1-0-0
MEDROL
HEXTRIL Mundspüllösung 2x tgl. (etwa 1/2 Minute lang mit 15 ml Lösung spülen)
ANGINOVA Lutschtabletten (Alle zwei Stunden eine Tablette im Mund zergehen lassen, maximal zwölf Tabletten pro Tag)
Wundversorgung
Anamnese
Am _____ bei _____ mit _____ Schnittwunde an _____ zugezogen.
PA:
Med:
Allerg:
Soz: , -Händer
Tetans:
Noxen:
Status:
Hand _____ :Schnitt / Platz / wunde, _____ cm lang, _____ mm tief, _____ Wundränder, _____ Verletzung tieferer Strukturen, _____ sichtbarer Fremdkörper, _____ Verschmutzung.
Periphere Durchblutung, Motorik (Flexion / Externsion gegen Widerstand) und Sensibilität (2-Punkte-Diskrimination) intakt.
Therapie
Analgesie. Tetanus Rappel. Desinfektion, Reinigung, Spülung, Exploration der Wunde. Wundrandadaptation mit _____ EKN (Seralon _____-0) in LA (Rapidocain). Steriler Wundverband (Telfa). Gazebinde.
Procedere
Schonung und Hochlagerung der _____. Kein Wasserkontakt in den ersten 24h. Wir bitten um Wundkontrolle in zwei Tagen und Fadenentfernung in _____ Tagen durch den Hausarzt. Bei Zunahme der Beschwerden (pochende Schmerzen, strangförmige Rötung, Eiterung, Fieber) jederzeit Vorstellung auf unserer NFS. AUF 100% vom _____. bis und mit _____ 2010 ausgestellt.
Aut idem
1 OP Dafalgan Tbl 1g 1-1-1-1
1 OP Voltaren Tbl 50mg 1-1-1-0
1 OP Pantozol Tbl 20mg 1-0-0-0
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Wundversorgung Anamnese Am _____ bei _____ mit _____ Schnittwunde an _____ zugezogen. PA: Med: Allerg: Soz: , -Händer Tetans: Noxen: Status: Schnittwunde/RQW von __cm Länge und __cm Tiefe, Wundränder klaffend, leicht nicht-arteriell blutend, keine Verletzung tieferer Strukturen, kein sichtbarer Fremdkörper, keine Verschmutzung. pDMS intakt. Therapie Analgesie. Tetanus Rappel. Desinfektion, Reinigung, Spülung, Exploration der Wunde. Wundrandadaptation mittels EKN (Seralon _____-0) in LA (Rapidocain). Steriler Wundverband Procedere Analgesie bei Bedarf, Schonung der _____ . Kein Wasserkontakt in den ersten 24h. Wir bitten um Wundkontrolle in zwei Tagen und Fadenentfernung in _____ Tagen durch den Hausarzt. Bei Zunahme der Beschwerden (pochende Schmerzen, strangförmige Rötung, Eiterung, Fieber) vorzeitige Vorstellung nötig. AUF 100% für __ Tage bis und mit _____ . Aut idem Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1 Voltaren Tbl 50mg b. Bedarf, max. 3x/d
Urolithiasis
Anamnese:
Erste Episode, Makrohämaturie
Status:
__ -jähriger Patient in schmerzreduziertem AZ und gutem EZ, BD __ mmHg, P __ /min, T __ °C.
Abdomen weich, rege Darmgeräusche, kein Peritonismus, keine Défense, Druckdolenz im rechten / linken Ober- und Unterbauch, keine Resistenzen palpabel, kein pulsierender Tumor palpabel, kein Loslassschmerz, Psoaszeichen bds. negativ. Nierenloge rechts / links druck- und klopfdolent. Inguinalpulse bds palpabel. DRU: indolent, wenig Stuhl in der Ampulle, regelrechter Sphinctertonus, kein Blut am Fingerling.
Cor: Reine, rhythmische HT, keine Geräusche
Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern
U-Status:
Labor:
Urolith-CT:
Therapie:
Analgesie
Procedere:
Analgesie, Bewegung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2-2,5l/d), Urin sieben bis Steinabgang. Nachkontrolle in der Poliklinik Urologie in 2 Wochen. Der Patient möge den Termin selber vereinbaren. AUF 100% für 3 Tage bis und mit __ .
Medikamente:
Aut idem
Pradif 0.4mg 1-0-0
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Voltaren 50mg 1-1-1
Pantozol 20mg 1-0-0 (bei Voltareneinnahme)
Novalgin 500mg b. Bedarf, max. 8x/d
Paspertin 10mg b. Bedarf, max. 3x/d
Kopf/Hals
Pupillen isokor mittelweit und direkt und indirekt prompt reagierend. Bulbusmotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Sensibilität und Motorik Gesicht intakt. Weber mittelständig, Rinne bds. positiv. Kein Blut in Nase oder Ohren. Mundöffnung schmerzfrei, kein Druckschmerz über Kieferköpfchen. Enoral keine Verletzung, Zungenmotorik und Schlucken problemlos, kein Kulissenphanömen. Zahnstatus gepflegt. Schulterheben gegen Widerstand symmetrisch. Kein Druckschmerz im Gesicht, kein Kopfkompressionsschmerz.
HWS indolent und frei beweglich, DMS obere Extremität intakt, BSR bds mittellebhaft auslösbar.
Nasenbeinfraktur (geschlossen):
offene Verletzung, Druckschmerz, Hämatom, Schwellung. Deformation/Achsenknick, Krepitation, pathologische Beweglichkeit. Behinderte Nasenatmung. Epistaxis/Blutkrusten im linken/rechten Nasenloch. Reduziertes Riechvermögen. Kein Hinweis auf Septumhämatom oder Septumfraktur.
-- ??? Wir bitten um Weiterbetreuung auf unserer HNO-Poliklinik (061 265 41 11) in 5 Tagen. Bitte altes Foto mitbringen.
Kiefer- und Gesichtschirurgie
1 OP Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1
1 OP Mefenacid Tbl 500mg 1-1-1-0
1 OP Pantozol Tbl 20mg 1x/d
1 OP Otrivin Nasenspray 1-2x/d
Standard Chirurgie
Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Noxen:
Sozial:
- -jähriger Patient in reduziertem AZ und normalem EZ. Afebril, °C. RR mmHg, SR /Min. Warme Peripherie. - Wach und orientiert. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. HWS frei und indolent beweglich. Restliche Wirbelsäule ebenfalls klopfindolent. perianale Sensibilität unauffällig. Babinski neg. - Schilddrüse unauffällig. VA über allen LF. Reine HT. Kein Thoraxkompressionsschmerz. Periphere Pulse unauffällig. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme.
- Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslasschmerz. normale Darmgeräusche. Nierenlager frei. Normaler Sphinktertonus, Ampulle leer, kein Blut am Fingerling, Prostata unauffällig. Inguinal keine Hernien tast- oder sichtbar.
- Becken stabil ohne Kompressionsschmerz. Extremitäten frei beweglich ohne Dolenzen. Keine Kontusionen. Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea RX: EKG:
Schulterkontusion
Anamnese:
PA: Keine Schultererkrankungen, keine Voroperationen an der Schulter
Soz: Beruf?
Status:
Keine Fehlstellung, kein Hämatom, keine Schwellung sichtbar. Bewegungsumfang schmerzbedingt eingeschränkt, Ante-/Retroversion 0-0-0, Ab-/Adduktion 0-0-0, IR/AR 0-0-0. Scapula, Acromion und Clavicula indolent und regelrecht, keine Krepitation palpierbar. AC-Gelenk nicht druckdolent, Bodycross-Test nicht pathologisch. Jobe-Test, Lift-off sowie Aussenrotation gegen Widerstand regelrecht und nicht pathologisch. Impingement nach Neer indolent. Periphere Sensibilität intakt.
Rx Schulter re/li in 2E: Zentriertes Glenohumeralgelenk, keine Weichteilverkalkung, kein Frakturnachweis
Therapie:
Analgesie
Prozedere:
Analgesie und Belastung je nach Schmerzmassgabe. Bei Persistenz der Beschwerden Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. Keine AUF.
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Anteriore inferiore Schulterluxation
Anamnese:
Erstmaliges Ereignis, keine subjektiven Sensibilitätsstörungen.
Status:
Lokalstatus Schulter re/li (vor Reposition): Keine Schwellung, kein Hämatom sichtbar, Delle subacromial palpierbar, Clavicula, Acromion, Scapula und Tuberculum majus indolent und regelrecht, keine Krepitation. Schmerzbedingte starke Bewegungseinschränkung. Periphere Sensibilität intakt, insbesondere N. axillaris.
Lokalstatus Schulter re/li (nach Reposition): Regelrechte Stellung des Humeruskopfes, periphere Sensibilität intakt.
Rx Schulter re/li: Anteriore inferiore Schulterluxation, kein Frakturnachweis
Rx Schulter re/li (nach Reposition): Zentriertes Glenohumeralgelenk, keine Weichteilverkalkung, kein Frakturnachweis (Bankart-, Hill-Sachs-Läsion)
Therapie:
Analgesie, Schulterreposition nach Baumann, Mitella
Prozedere:
Analgesie bei Bedarf. Anpassung einer Aussenrotationsschiene in 30° Oberkörper anliegend bei Hueskes Orthopädie mit konsequentem Tragen der Schiene für 3 Wochen. Anschliessend Beginn funktioneller Therapie. Für 6 Wochen vermeiden von Überkopfarbeiten zur Verhinderung einer erneuten Schulterluxation. Dem Patienten wurde die Verordnung für Hueskes abgegeben. Bis zur Schienenanpassung Ruhigstellung der Schulter in Mitella. AUF 100% für 3 Wochen. Bei persistierendem Instabilitätsgefühl nach 3 Monaten empfehlen wir eine Vorstellung in der Schultersprechstunde mit Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes.
Standard Schnitt
Der -jährige Pat. zog sich am um eine Schnittverletzung an mit zu. Subjektiv keine Sensibilitätsstörungen, Beweglichkeit nicht eingeschränkt. Durchblutung in der Peripherie intakt.
Rechtshänder Linkshänder
Tetanus-Rappel letztmals am
Allergien:
Sozial:
Ca. cm messende Schnittwunde am XXX , mässig nicht-arteriell blutend, gut adaptierbar, DMS peripher intakt.
Tetanusrappel. Lokalanästhesie mit Rapidocain. Wundspülung/Desinfektion, sterile Abdeckung, Wundverschluss in Einzelknopfnähten mit Prolene 5-0. Steriler Wundverband.
Wir empfehlen regelmässige Verbandwechsel und angepasste Analgesie. Für die Nahtmaterialentfernung am XX.XX.2009 wird sich der die Patientin in Ihrer Sprechstunde vorstellen. Wundhygieneinstruktionen sind erfolgt. Es wurde über die Notwendigkeit einer dringenden Neubeurteilung bei zunehmenden Schmerzen, progredienter Rötung, Schwellung und/oder Sekretion aufgeklärt.
Aut idem
1 OP Dafalgan 1g Tbl. nach Bedarf max 4 x 1/24h
1 OP Octenisept Lösung farblos 50 ml
Sterile Tupfer 4x4 cm
Elastische Binde
Rippenkontusion
Anamnese:
Atemabhängiger Thoraxschmerz vor allem bei tiefer Inspiration, Schmerzen ebenfalls beim Husten und Niessen. Keine Makrohämaturie, keine Flankenschmerzen.
Status:
Keine Prellmarke, kein Hämatom, keine Schwellung über dem linken / rechten Hemithorax. Druckdolenz über den Rippen __ re / li , keine Krepitation palpierbar.
Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern.
Cor: Reine, rhythmische HAT, keine Geräusche.
Abdomen: weich, indolent, regelrechte Darmgeräusche, keine Resistenzen palpabel, Milz nicht palpabel, Leber regelrecht unter Rippenbogen palpierbar, Nierenlogen bds. frei.
U-Status: bland, keine Hämaturie
Sono Abdomen: Niere und Milz regelrecht, keine freie Flüssigkeit
Rx Thorax: Regelrechter Herz-/Lungenbefund, kein Pneumothorax, keine Rippenfrakturen
Therapie:
Analgesie
Prozedere:
Atemtherapie mittels Voldyne sowie ausreichende Analgesie zur Verhinderung einer Schonatmung und somit einer Pneumonieentwicklung. Bei Beschwerdepersistenz oder Auftreten von Husten, Fieber und Verminderung des Allgemeinzustandes Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. Keine AUF.
Medikamente:
Aut idem
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Brufen 600mg 1-1-1
Pantozol 20mg 1-0-0 (bei Brufeneinnahme)
Novalgin 500mg b. Bedarf, max. 8x/d
Volyne 2.5l
Radiusköpfchenfraktur
Diagnosen
Minimal dislozierte intraartikuläre Radiusköpfchenfraktur rechts Typ Mason 1
Therapie
konservativ
Jetziges Leiden
Notfallmässige Zuweisung durch den Hausarzt am xxx bei Hämatom und Druckdolenz am rechten Ellenbogen. Die Patientin berichtet sie wurde von einem Radfahrer am xxx angefahren und sei zu Boden gefallen. Daraufhin habe sie Schmerzen und ein Hämatom am Ellenbogen bekommen.
Lokalstatus
Ellenbogen rechts
Hämatom und keine Schwellung über dem Radiusköpfchen rechts, keine Fehlstellung und keine Dermabrasio sichtbar, keine Krepitation palpierbar, keine Bewegungseinschränkung mit Flex/Ex 140-0-0. Keine Druckdolenzen über Olecranon und den Epicondylen, Druckdolenz über Radiusköpfchen. Finger sowie Schulter indolent und frei beweglich. pDMS intakt.
Procedere
Ruhigstellung im Oberarmgips für 7 Tage mit anschliessender klinisch radiologischer Kontrolle in unserem chirurgischen Ambulatorium mit Beginn der belastungsfreien Mobilisation für insgesamt 6 Wochen. Bedarfsgerechte Analgesie.
Polytrauma
1) Neuro:
Pupillen rund, isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion regelrecht. Augenmotilität regelrecht, keine Doppelbilder, kein Nystagmus. FNV, Diadochokinese und oberer Vorhalteversuch regelrecht.
2) Gesicht:
Keine Prellmarke am Kopf und Gesicht sichtbar / Exkoriation / Hämatom im Bereich der __. Orbita druckindolent, keine Stufe palpabel, keine Krepitation palpierbar. NNH und Nase druckindolent. Keine Okklusionsstörung, Mundöffnung regelrecht, Mandibula mit Kieferköpfchen indolent, keine Verletzungen enoral.
3) WS/Becken:
HWS druck- und klopfindolent, Inklination/Reklination sowie Rotation regelrecht und indolent, Motorik OE allseits M5. BWS und LWS indolent, pDMS intakt. Kein Beckenkompressionsschemerz, Becken stabil. Bewegungsumfang Hüfte regelrecht und indolent, Beine frei beweglich und indolent.
HWS / BWS / LWS druck- und klopfdolent, kein Achsenstossschmerz, Bewegungsumfang schmerzbedingt eingeschränkt. Kinn-Sternum-Abstand __ cm / Finger-Boden-Abstand __ cm, Rotation re/li 0-0-0, Motorik OE / UE allseits M5, keine peripheren Sensibilitätsstörungen. Beckenkompressionsschmerz, Becken stabil, Druckdolenz über Trochanter major / Schambeinäste. Beine frei beweglich und indolent. Bewegungsumfang Hüfte re /li schmerzbedingt eingeschränkt. IR/AR 0-0-0, Flex/Ex 0-0-0, Ab/Adduktion 0-0-0.
4) Schulter:
Kontusionsmarke / Exkoriation __ sichtbar. Schulter indolent mit vollumfänglichem Bewegungsumfang. pDMS intakt.
Kontusionsmarke / Exkoriation __ sichtbar. Bewegungsumfang schmerzbedingt eingeschränkt, Ante-/ Retroversion 0-0-0, Ab-/Adduktion 0-0-0, IR/AR 0-0-0. Scapula, AC-Gelenk, Acromion sowie Scapula indolent, keine Krepitation oder Stufe palpierbar. pDMS intakt.
5) Ellenbogen / Handgelenk:
Ellbogen sowie Handgelenk re / li ohne Schwellung oder Hämatom, keine Druckdolenz, Bewegungsumfang regelrecht. pDMS intakt.
Exkoriation, Schwellung, Bewegungseinschränkung sowie Druckdolenz am Ellenbogen / Handgelenk re / li. Flex/Ex 0-0-0, Pro-/ Supination 0-0-0. pDMS intakt.
6) Knie:
Knie re / li mit Exkoriation über der Patella, Knie re / li kein Erguss, kein Hämatom, Bewegungsumfang re / li regelrecht und indolent, Patella indolent, Seiten- und Kreuzbänder stabil und indolent.
Knie re / li mit Exkoriation, kein Hämatom. Erguss, Bewegungsumfang eingechränkt mit Flex/Ex 0-0-0, Patella druckdolent, kein Patellaverschiebeschmerz, Seitenbänder stabil, VKB und HKB mit sattem Anschlag, medialer und lateraler Gelenksspalt indolent, Steinmann I auf medialen sowie lateralen Meniscus indolent.
7) OSG:
Exkoriation OSG bds, keine Schwellung, kein Hämatom, lateraler und medialer Malleolus indolent, lateraler Bandapparat stabil und indolent.
8) Thorax: Kein Thoraxkompressionsschmerz, keine Schwellung, VAG über allen Lungenfeldern. HT rein, rhythmisch, keine Geräusche.
Thoraxkompressionsschmerz, kein Sternumdruckschmerz, Rippen __ re / li druckdolent, kein Hämatom sichtbar, keine Krepitation palpierbar. VAG über allen Lungenfeldern. HT rein und rhythmisch, keine Geräusche.
9) Abdomen:
Abdomen weich, regelrechte Darmgeräusche, keine Défense, indolent über allen Quadranten, keine Resistenzen palpabel, Nierenlogen bds frei. Leber und Milz unauffällig.
Abdomen weich, regelrechte Darmgeräusche, keine Défense, Druckdolenz im ___ , restliches Abdomen indolent, keine Resistenzen palpabel, Nierenlogen bds frei. Leber und Milz unauffällig.
Distorsion des linken rechten oberen Sprunggelenkes
Herr Frau stellt sich mit Schmerzen im linken rechten lateralen Malleolus vor. Er Sie habe gestern heute ( gegen Uhr) beim Sport ein Supinationstrauma im linken rechten OSG erlitten. Seitdem zunehmende Schmerzen und Schwellung. Gehen sei schmerzhaft.
Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien
jähriger Patient Patientin in gutem AZ und EZ, afebril, GCS 15, allseits orientiert.
Lokalbefund OSG links rechts:
Inspektion: Schwellung und dezentes Hämatom Malleolus lateralis in den Vorfuss ziehend.
Palpation: Druckdolenz an der Schwellung, keine Druckdolenz Metatarsale V und proximale Fibula, kein Gabelschmerz, keine Stufenbildung, keine Crepitation, keine vermehrte Aufklappbarkeit, kein Talusvorschub.
Motorik: schmerzhaft, jedoch seitengleich
Durchblutung: ohne pathologischen Befund
Sensibilität: ohne pathologischen Befund
Röntgen OSG links rechts ap/seitlich: kein Anhalt für ossäre Läsion
Analgesie, Pasta Boli Verband, Anpassen OSG-Schiene
Wir empfehlen das Tragen der OSG Schiene für 6 Wochen (drei Wochen Tag und Nacht, dann drei Wochen tagsüber), sowie körperliche Schonung, Hochlagerung des Fusses. Mobilisation und Belastung nach Massgaben der Beschwerden unter adaptierter Analgesie. Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um eine Nachkontrolle in Ihrer Sprechstunde.
Ponstan 500 mg 1-1-1
Dafalgan 1g bei Bedarf (max. 4g/Tag)
Pantozol 40 mg 1-0-0 bei Einnahme von Ponstan
Fragmin 2.500 IE s.c. 1x/Tag bis Belastung möglich ist
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Standard OSG Distorsion Der -jährige Pat. erlitt am beim ein Supinationstrauma des rechten/linken OSG. Seither beklagt er zunehmende Schmerzen und Schwellung über dem lateralen Malleolus. Gehen sei kaum mehr möglich. Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Sozial:
Fuss rechts/links: deutliche Schwellung und Druckdolenz über Malleolus lateralis. Bewegung schmerzbedingt eingeschränkt. Keine vermehrte Aufklappbarkeit im OSG. Sensibilität und Durchblutung unauffällig.
RX OSG li ap/seitl : keine ossären Läsionen Analgesie, Eis, Pasta Boli Verband, Anpassen OSG-Schiene Wir empfehlen das Tragen der OSG Schiene für 6 Wochen, sowie körperliche Schonung, Hochlagerung und Kühlung des Fusses. Mobilisation und Belastung nach Massgaben der Beschwerden. AUF 100% als attestiert vom bis . Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um eine Nachkontrolle in Ihrer Sprechstunde. Aut idem 1 OP Voltaren 50 mg Tbl. 1-1-1-0 1 OP Pantozol 20 mg Tbl. 1-0-0-0 Amerikaner-Stöcke Fragmin 2.500 IE s.c. 1x/d
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Anamnese
Erstes Ereignis. Keine Voroperationen am Fuss.
PA:
Med:
Allerg:
Beruf:
Nox:
Status
_____jährige/r Patient/in in gutem AZ und EZ, GCS 15.
Lokalstatus OSG re/li: Hinkendes Gangbild. Keine offene Verletzung, keine sichtbare Fehlstellung. Hämatom, Schwellung und Druckdolenz über Malleolus lateralis sowie über dem lateralen Bandapparat. Beweglichkeit in OSG bei Schmerzen stark eingeschränkt. Laterale Seitenbänder bei starken Schmerzen und Schwellung nicht konklusiv beurteilbar, mediale Seitenbänder klinisch intakt. Kein Talusvorschub. Laterale Aufklappbarkeit aufgrund Schmerzen nicht prüfbar. Basis Metatarsale V, Vorfuss, medialer Malleolus sowie proximale Fibula indolent, kein Gabelkompressionsschmerz. pDMS intakt.
Rx OSG ___ in 2E: kein Frakturnachweis, regelrechte Gelenkstellung
Rx prox. Fibula ___ in 2E:
Therapie
Analgesie, Eis, Pasta Boli Verband, OSG Schiene
Procedere
Schonung, Hochlagerung und Kühlung des Fusses. Analgesie und Belastung je nach Schmerzmassgabe. Kein Sport in den kommenden Wochen. Tragen der OSG-Schiene für 4 Wochen tags und nachts und für weitere 2 Wochen nur tags. Wir bitten um Weiterbetreuung durch den Hausarzt, bei Persistenz der Beschwerden empfehlen wir eine MRI Untersuchung im Verlauf zum Ausschluss einer chondroligamentären Läsion. AUF 100% vom _____ bis und mit _____ ausgestellt.
Aut idem
Dafalgan Tbl 1000mg 1-1-1-1
Voltaren Tbl 50mg 1-1-1
Pantozol Tbl 20mg 1-0-0
Sportusal Gel mehrmals tgl auftragen
Gehstöcke
Fragmin 2500 IE sc 1x/d
Alkoholtupfer zum desinfizieren
Standard Nierenkolik
Der -jährige Pat. beklagt seit dem um kolikartige Schmerzen im Bereich der Flanke. Nausea oder Stuhlunregelmässigkeiten werden verneint. Fieber habe nicht bestanden. Dys- oder Oligurie werden verneint. Blut im Urin sei nicht aufgefallen. Die Schmerzen seien unter Medikation mit kurzfristig regredient gewesen. Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Sozial:
-jähriger Pat. in schmerzbedingt reduziertem AZ und nromalem EZ. Afebril, Abdomen weich, indolent, normale DG; Klopfdolenz über Flanke/Nierenlager.
Labor: Leuk, CRP
U-St:
Urolith-CT: Analgesie mit Novalgin 1g iv, Pethidin mg sc, Voltaren 50mg iv, Buscopan 20mg iv. Wir empfehlen die angepasste Analgesie mit Brufen fix und Novalgin in Reserve. Bei erneuter Progredienz der Beschwerden, Auftreten von Miktionsunregelmässigkeiten oder Fieber stehen wir gerne für eine weitere Beurteilung zur Verfügung. Der Pat. wird sich um eine Nachkontrolle auf der urologischen Poliklinik in 5 Tagen bemühen. AUF 100% als attestiert vom bis . Aut idem 1 OP Brufen 600mg Tbl 1-1-1-0 1 OP Pantozol 20mg Tbl 1-0-0-0 1 OP Novalgin 500mg Tbl max. 4x2/24h
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Nierentransplantation
Terminale Niereninsuffizienz bei
Anamnese:
Aktuell: elektiver Eintritt zur Leichentransplantation bei terminaler Niereninsuffizienz bei oben genannter Diagnose. Hämodialyse in __ seit __ , zuletzt am __ . Restdiurese __ via Urostoma. Bisher __ Nierentransplantate. Auf Transplantationsliste seit __ .
Keine Infekte in der vergangenen 14 Tagen. Akutelles Gewicht __ kg, Idealgewicht nach Dialyse __ kg. Art. Hypertonie. Keine rezidivierenden Harnwegsinfekte. Kein Analgetika-Abusus. St.n. Nephrektomien (s. Diagnoseliste).
Katheter/Shunts: Aktuell UA Shunt __ .
PA: s. Diagnoseliste
Med: s. Medikamente bei Eintritt. Keine oAK, keine Immunsuppression.
Allerg: keine
Soz:
Nox: Alkohol __ , Nikotin __
FA: keine Nierenprobleme
Status:
__ -jähriger Patient in gutem AZ und EZ, GCS 15, BD __ mmHg, P __ /min, T __ °C, SO2 __ %.
Shunt UA re reizlos, schwirrend, indolent.
Pupillen rund, isokor, direkt und indirekt prompt reagierend. Kein Kopfschmerz. Rachen nicht gerötet, Nasenatmung frei, kein Schluckschmerz, kein Ohrenschmerz. Kein Meningismus, HWS indolent und frei beweglich, DMS obere Extremität intakt, BSR bds mittellebhaft auslösbar. Kein Druckschmerz des Schultergürtels, Arme frei beweglich, Pulse bds.palpabel. Kein Throaxkompressionsschmerz, Herztöne rein, rhythmisch ohne Geräusche. Beide Lungen belüftet mit VAG über allen Lungenfeldern. Abdomen weich und indolent mit regelrechten DG über allen Quadranten, Urostoma rechter Mittelbauch. Nierenlogen bds frei. BWS und LWS indolent ohne palpable Stufe. Becken stabil und indolent. Beide Beine frei beweglich, Kraft allseits M5, Sensibilität intakt, palpable Fusspulse bds, ASR und PSR bds normal. Haut unauffällig, keine offenen Wunden.
Rx Thorax:
EKG:
Labor:
Urin:
Standard Lumboischialgien
Der -jährige Pat. beklagt seit dem Lumbalgien. Seit dem besteht eine radikuläre Schmerzsymptomatik am ehesten entsprechend Reizung der Wurzel . Die Belastungsfähigkeit ist schmerzbedingt eingeschränkt. Eigentliche sensomotische Defizite bestehen subjektiv keine. Ebenfalls subj. keine Miktions-/Defäkationsunregelmässigkeiten oder perianale Sensibilitätsstörungen. Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Sozial:
Keine sensomotorischen Defizite der unteren Extremität. MER regelrecht. Babinski negativ. Druckdolenz über Facetten . Hartspann der paravertebralen Muskulatur. Analgesie: Methadon mg sc; Sirdalud 2mg po. Wir empfehlen die angepasste Analgesie und körperliche Schonung. Bei Persistenz der Beschwerden bitten wir um eine Nachkontrolle in Ihrer Sprechstunde. Bei Auftreten von neurologischen Defiziten oder längerer Persistenz empfehlen wir das Durchführen eines MRI der LWS und ggf. die Vorstellung beim operativen Spezialisten. Der Pat. wurde über die Symptome eines Conus-/Caudasyndroms aufgeklärt und darauf hingewiesen, dass in diesem Fall eine notfallmässige Weiterbeurteilung nötig würde. AUF 100% als attestiert vom bis . Aut idem 1 OP Brufen 600mg Tbl 1-1-1-0 1 OP Pantozol 20mg Tbl 1-0-0-0 1 OP Tramal Trp max. 4x20 in Reserve
1 OP Sirdalud 2mg Tbl 1-1-1
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2. Version:
LUMBAGO
Anamnese
Seit … Tagen Ruckenschmerz im Lendenbereich. Keine sensorischen oder motorischen Ausfälle
…Ereignis
Kein Trauma. Keine Rotationsbewegung oder schweres Heben
Keine Miktions- oder Mastdarmfunktionsstörung
Status
Lokalstatus: Gang unauffällig. Fersen- und Spitzengang normal.
Keine Klopfdolenz am Rücken. Druckdolenz paravertebral links/rechts auf Höhe L4 /L5 mit Muskelverspannung.
Sensibilität intakt. PSR und ASR bds. seitengleich auslösbar. Babinski bds. negativ. Lasègue rechts/links positiv bei ca 50°. Kraft in allen Muskelgruppen seitengleich 5/5.
Digitale Rektal-Untersuchung: Sphinktertonus normal. Stuhlgefüllte Ampulle
Abdomen: bland
Bildgebende Diagnostik
Röntgen LWS in 2 Ebene: keine ossäre Läsion.
Therapie
Konservativ. Analgesie
Prozedure
Bei Persistenz der Beschwerden empfehlen wir eine Nachkontrolle bei Ihnen evtl. Physiotherapie
AUF:
-------------------------
Akute Lumbalgie
Anamnese
Am ____ Stolpersturz / orthostatischem Sturz / Sturz unklarer Ursache erlitten, seither Schmerzen im Bereich der HWS / BWS / LWS. Keine Kribbelparästhesien. Keine neue Inkontinenz für Urin oder Stuhl.
Erstes Ereignis / Voroperationen am Rücken / Vorbestehende Rückenschmerzen seit ___
Status
Inspektorisch Schonhaltung (Skoliose nach re/li), kein hinkendes Gangbild. Keine sichtbare Prellmarke, kein Hämatom, keine / reizlose Narben auf Höhe ___ .
WS - Beweglichkeit Flex/Ex, Rotation, Seitneigung in vollem Ausmass erhalten / eingeschränkt. Zehen- und Fersengang und Einbeinstand problemlos.
Druck- und Klopfschmerz über ___ . Paravertebral ___ Muskelhartspann. Lasègue re/li positiv (___°). Kein Druckschmerz entlang N. Ischiadicus. Perianale Sensibilität und Sphinktertonus intakt. Sensibilität beider Beine intakt. Motorik intakt (Kraft M5) Zehenbeuger und -strecker, Fussbeuger und -strecker, Kniebeuger und -strecker, Hüftbeuger und -strecker. Fusspulse bds palpable (ATP, ADP).
Abdomen weich und indolent, kein palpabler pulsierender Tumor. Nierenlogen indolent.
Hüfte bds frei und indolent beweglich.
Rx BWS / LWSin 2E:
U-Status:
Labor: CRP, Lc, Q
Konsil WS-Chirurgie / Neurochirurgie (v/d Dr. ___): _______
Therapie
Analgesie. Stufenbett. Bettruhe.
Procedere
Schmerztherapie nach Bedarf. Anwendung von Wärme. Bettruhe 2-3 Tage. Stufenbett. Keine Maschinen bedienen und nicht Auto fahren unter Sirdalud. AUF 100% für drei Tage. Bei Bedarf Weiterbetreuung durch den Hausarzt.
Bei Inkontinenz oder Störung von Beweglichkeit (Lähmung) oder Gefühlsstörungen in den Beinen sofort ärztliche Vorstellung (Notfallstation).
Aut idem!
Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1 bei Schmerzen (1)
Ponstan Tbl 500mg 1-1-1 bei Schmerzen (2)
Sirdalud Tbl 2mg 1-1-1 zur Muskelentspannung
Ponstan Tbl 20mg 1x tgl solange Schmerztherapie
-----------------------
Akute Lumbalgie
Anamnese
Kein Trauma erlitten. Keine subjektiven Sensibilitätsstörungen. Keine Blasen- oder Mastdarmstörungen.
Erstes Ereignis / Voroperationen am Rücken / Vorbestehende Rückenschmerzen seit ___ Bisher mobil ohne Gehhilfe / mit Gehstock /Böckli.
Status
Inspektorisch Schonhaltung (Skoliose nach re/li), kein hinkendes Gangbild. Keine sichtbare Prellmarke, kein Hämatom, keine / reizlose Narben auf Höhe ___ , kein Hinweis auf Infektion.
Bewegungsumfang WS schmerzbedingt eingeschränkt/in vollen Ausmass erhalten, Finger-Boden-Abstand ___cm, Rotation und Seitneigung in vollem Ausmass erhalten / eingeschränkt.
Druck- und Klopfschmerz über ___ . Paravertebral ___ Muskelhartspann. Lasègue re/li positiv (___°). Kein Druckschmerz entlang N. Ischiadicus. Perianale Sensibilität und Sphinktertonus intakt. Sensibilität beider Beine intakt. Keine Reithosenanästhesie. Motorik intakt (Kraft M5) von Zehenbeuger und -strecker, Fussbeuger und -strecker, Kniebeuger und -strecker, Hüftbeuger und -strecker. Zehen- und Fersengang und Einbeinstand problemlos. Fusspulse bds palpabel (ATP, ADP). PSR, TPR und ASR symmetrisch mittellebhaft auslösbar, Babinski bds neg.
Abdomen weich und indolent, kein palpabler pulsierender Tumor, regelrechte Darmgeräusche. Nierenlogen bds frei. Hüfte bds indolent beweglich.
Rx BWS / LWS in 2E:
U-Status:
Labor: CRP, Lc, Q
Konsil WS-Chirurgie / Neurochirurgie (Dr. ): s. Therapie/Prozedere
Therapie
Analgesie. Myorelaxation.
Procedere
Analgesie und Muskelrelaxation. Anwendung von Wärme und Bettruhe von 2-3 Tagen. Kein Heben schwerer Lasten sowie rückenschonendes Tragen. Bei Einnahme von Sirdalud ist das Bedienen von Maschinen, das Führen von Fahrzeugen sowie Alkoholkonsum untersagt. Bei persistierenden Beschwerden trotz Analgesie oder Auftreten von Lähmungserscheinungen sowie Gefühlsstörungen in den Beinen Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. AUF 100% für 3 Tage.
Aut idem
Dafalgan Tbl 1000mg 1-1-1-1
Voltaren Tbl 50mg 1-1-1
Sirdalud Tbl 2mg 1-1-1 zur Muskelentspannung
Pantozol Tbl 20mg 1-0-0 (bei Voltareneinnahme)
Kniekontusion
Status:
Lokalstatus Knie re/li: Hinkendes Gangbild, keine Fehlstellung sichtbar, keine Kontusionsmarke sichtbar, keine Schwellung, kein Kniegelenkserguss. Bewegungsumfang regelrecht mit Flex/Ex 160-0-10, Patella indolent und regelrecht, VKB und HKB mit sattem Anschlag, mediales und laterales Seitenband stabil und indolent, medialer und lateraler Gelenkspalt indolent, Steinmann I auf medialen sowie lateralen Meniscus indolent.
Rx Knie re/li in 2E: kein Frakturnachweis
Therapie:
Analgesie. Pasta boli Verband
Prozedere:
Analgesie und Belastung je nach Schmerzmassgabe. Bei Beschwerdepersistenz trotz Analgesie Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. Keine AUF.
Medikamente:
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Voltaren 50mg b. Bedarf, max. 3x/d
---------------------------
Vd.a. mediale Meniscusläsion
Therapie:
Analgesie, Orthokonzept-Schiene
Prozedere:
Analgesie und Belastung je nach Schmerzmassgabe. Schiene für 6 Wochen zur Stabilisierung. Bei Beschwerdepersistenz nach 3 Monaten empfehlen wir die Vorstellung in der Kniesprechstunde mit Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes. AUF 100% für __ Tage.
Standard kleines Trauma
Rechtshänder
Tetanus-Rappel letztmals
Medikamente bei Eintritt:
Allergien:
Noxen:
Sozial:
- -jähriger Patient in reduziertem AZ und normalem EZ. Afebril, °C. RR mmHg, SR /Min. Warme Peripherie. - Wach und orientiert. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. HWS frei und indolent beweglich. Restliche Wirbelsäule ebenfalls klopfindolent. - VA über allen LF. Reine HT. Kein Thoraxkompressionsschmerz. Periphere Pulse unauffällig. Keine peripheren Ödeme.
- Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslasschmerz. normale Darmgeräusche. Nierenlager frei.
- Becken stabil ohne Kompressionsschmerz. Extremitäten frei beweglich ohne Dolenzen. Keine Kontusionen. Labor: Hb, Tc , Q% , Na , K , Crea RX: EKG:
Diagnose
Akute Harnwegsinfektion
Anamnese
Seit ___ Tagen Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Makrohämaturie, Tenesmen v.a. terminal, Nykturie. Fieber. Letzter Geschlechtsverkehr ___. Erste Episode. Bisher behandelt mit ___
PA:
Med:
Allerg:
Soz:
Nox:
Status
___ jährige Patientin in ___ AZ und ___ EZ, GCS 15, BD mmHg, P /Min, T °C
Abdomen inspektorisch unauffällig, kein Klopf- und kein Rüttelschmerz. Normalgestellte Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich. Wenig Druckschmerz mittlerer Unterbauch, übriges Abdomen indolent, kein Loslassschmerz. Psoaszeichen bds negativ. Nierenlogen bds indolent.
U`status:
U`bakt: wurde abgenommen
Labor: CRP , Lc , Krea
Therapie
Analgesie. Beginn einer antibiotischen Therapie mit Ciproxin Tbl 500mg 1-0-1
Procedere
Körperliche Schonung, viel trinken. Konsequente antibiotische und analgetische Therapie. Wir bitten um Weiterbetreuung durch den Hausarzt und empfehlen eine klinische und laborchemische Kontrolle in zwei Tagen. Bei Zunahme der Beschwerden (Fieber, Schüttelfrost, Nierenschmerzen) jederzeit Vorstellung auf unserer NFS. AUF 100% vom ___ bis und mit ___ ausgestellt.
Aut idem
1 OP Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1
1 OP Mefenaminsäure Tbl 500mg 1-1-1-0
1 OP Pantozol Tbl 20mg 1-0-0-0
1 OP Ciproxin Tbl 500mg 1-0-1-0 über 5 Tage
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Akute Harnwegsinfektion Anamnese Seit ___ Tagen Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Makrohämaturie, Tenesmen v.a. terminal, Nykturie. Fieber. Letzter Geschlechtsverkehr ___. Erste Episode. Bisher behandelt mit ___ PA: Med: Allerg: Soz: Nox: Status ___ jährige Patientin in ___ AZ und ___ EZ, GCS 15, BD mmHg, P /Min, T °C Abdomen weich, kein Peritonismus, keine Défense, regelrechte Darmgeräusche über allen Quadranten. Druckdolenz im mittleren Unterbauch, übriges Abdomen indolent, kein Loslassschmerz. Psoaszeichen bds negativ. Nierenlogen bds frei. U-Status: U-Bakt: wurde abgenommen Labor: CRP , Lc , Krea Therapie Analgesie. Beginn einer antibiotischen Therapie mit Bactrim forte Procedere Analgesie bei Bedarf, körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2-2.5l/d), konsequente antibiotische Therapie für 3 Tage. Wir bitten um Weiterbetreuung durch den Hausarzt und empfehlen eine klinische und laborchemische Kontrolle in 5 Tagen. Bei Zunahme der Beschwerden (Fieber, Schüttelfrost, Nierenschmerzen) ist eine vorzeitige Vorstellung nötig. AUF 100% für ___ Tage bis und mit ___ ausgestellt. Aut idem Dafalgan Tbl 1000mg 1-1-1-1 Ponstan Tbl 500mg b. Bedarf, max. 3x/d
Pantozol Tbl 20mg 1-0-0 (bei Ponstaneinnahme) Bactrim forte Tbl 1-0-1 (für 3 Tage)
Handgelenkskontusion / Distale Radiusfraktur
Status:
Hämatom und Schwellung über dem Handgelenk re/li, keine Fehlstellung und keine Dermabrasio sichtbar, keine Krepitation palpierbar, schmerzbedingte Bewegungseinschränkung mit Flex/Ex 0-0-0, Spination/Pronation 0-0-0, Druckdolenz über dem distalen Radius. Finger sowie Ellenbogen indolent und frei beweglich. pDMS intakt.
Rx Handgelenk re/li: kein Frakturnachweis, Distale nicht-dislozierte Radiusfraktur
Therapie
Pasta boli Verband
Combicast
Proz:
Hochlagerung, Kühlung , Analgesie bei Bedarf und Belastung je nach Massgabe der Beschwerden. Bei Beschwerdepersistenz trotz Analgesie Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. Keine AUF.
Hochlagerung, Kühlung und Ruhigstellung in Combicast-Schiene. Analgesie bei Bedarf. Klinische und radiologische Nachkontrolle in der Sprechstunde Traumatologie in 5-7 Tagen mit Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes. Bei Beschwerdeprogredienz vorzeitige Vorstellung nötig. AUF 100% für 7 Tage ausgestellt.
Aut idem
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Voltaren 50mg 1-1-1
Pantozol 20mg 1-0-0 (bei Voltareneinnahme)
----------------------------
Radiusköpfchenfraktur
Status:
Kein Hämatom, keine Schwellung, keine Fehlstellung sichtbar. Bewegungsumfang Ellbogen schmerzbedingt starkt eingeschränkt, Flex/Ex __ , Supination/Pronation __ . Druckdolenz über dem Epicondylus humeri radialis. pDMS intakt.
Rx Ellbogen in 2E: Radiuskpfchenfraktur mit Stufe von 1mm
Therapie:
Analgesie, Mitella (evtl. noch Korkschiene)
Prozedere:
Analgesie, Schonung in Mitella, keine Ruhigstellung. Klinische und radiologische Nachkontrolle in der Sprechstunde Traumatologie in 1 Woche mit Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes. Dem Patienten wurde der Termin abgegeben. Bei Beschwerdezunahme ist eine vorzeitige Vorstellung auf der NFS nötig. AUF 100% für __ Tage.
----------------------------
Metacarpale V Köpfchenfraktur rechts/links (adominant/dominant)
Status:
Hämatom und Schwellung metacarpal V, keine Fehlstellung, keine Dermabrasio sichtbar, keine Krepitation palpierbar. Flex/Ex MCP-Gelenk schmerzbedingt eingeschränkt mit 0-0-0. Druckdolenz metacarpal V, restliche Hand druckindolent und frei beweglich, pDMS intakt.
Rx Hand re/li: Nach palmar/dorsal/radial dislozierte metacarpale V Köpfchenfraktur, Dislokation __ °.
Konsil Handchirurgie (Dr. ___ ): s. Prozedere
Therapie:
Eis, Analgesie, Langfingerschiene in intrinsic-plus-Stellung
Proz:
Kühlung, Hochlagerung und Ruhigstellung der Hand in der Schiene. Nachkontrolle in der Handsprechstunde am __ . Dem Patienten wurde der Termin abgegeben. Bei Beschwerdeprogredienz vorzeitige Vorstellung nötig. AUF 100% bis Sprechstundentermin ausgestellt.
Aut idem
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Voltaren 50mg 1-1-1
Pantozol 20mg 1-0-0 (bei Voltareneinnahme)
Hämorrhoiden --- Perianalvenenthrombose (siehe unten)
Anamnese
Hämorrhoiden bekannt seit ___, bisher mit ___ behandelt / bisher nicht bekannt
Pruritus. Brennen. Nässen. Blutung. Schleimabgang ab ano.
Schmerz seit ___, in Ruhe/beim Pressen.
Prolaps
- ausgelöst durch Bauchpresse, Defäkation, Heben schwerer Lasten
- selber reponibel / durch Pat. reponierbar / nicht mehr reponierbar
Stuhlgang: wann zuletzt. Häufigkeit, Farbe, Konsistenz (eher hart//Diarrhoe: blutig/schleimig), Schmerzen, Blut (frisch, Melaena), Änderung der Stuhlgewohnheiten, bisherige Stuhlregulation (Mucilar etc)
Beruf: viel Heben, sitzend?
Bei Frauen: wie viele Geburten?
Wann letzte Koloskopie, durch wen, Resultat?
Status
Inspektorisch perianal Rötung, Kratzspuren, Fissur, Ulzeration, (keine) Mariske(n)
Beim Pressen solitärer / zirkulärer Prolaps in ___h SSL, blutend, thrombosiert / reponibel // kein Prolaps
Palpable schmerzhafte Schwellung in ___h SSL, perianale Sensibilität intakt, erhöhter Sphinktertonus, kein Blut am Finger, Ampulle leer/gefüllt, wenig Stuhl am Finger.
Therapie
Analgesie.
Procedere
Schmerztherapie. Stuhlregulation. Analhygiene. Vorstellung in der Sprechstunde Proktologie. AUF.
Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1 bei Schmerzen (1)
Ponstan Tbl 500mg 1-1-1 bei Schmerzen (2)
Novalgin Kps 500mg 2-2-2-2 bei Schmerzen (3)
Mucilar Pulver 2 EL in 2 dl auflösen und trinken 2x tgl zur Stuhlregulation
Proctoglyvenol Supp. 1-0-1
Proctoglyvenol Salbe mehrmals tgl auftragen
ToDo
Konsil mit der Bitte um ambulantes Aufgebot des Patienten an die Proktologie-SS faxen (52405)
------------------------------------
Perianalvenenthrombose
Status:
Prallelastischer __ x__ cm grosser Knoten, livide verfärbt, druckdolent. Perianalregion sonst inspektorisch unauffällig. DRU: dolent, wenig Stuhl in der Ampulle, erhöhter Sphinctertonus, kein Blut am Fingerling.
Therapie:
Analgesie
Prozedere:
Stuhlregulation und Analgesie. Nachkontrolle in 2 Wochen in der Sprechstunde Proctologie zur Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes. Der Patient möge den Termin selber vereinbaren. Bei Progredienz der Beschwerden ist jederzeit eine vorzeitige Vorstellung auf der NFS möglich. Keine AUF.
Medikamente:
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Ponstan 500mg b. Bedarf, max. 3x/d
Mucilar Pulver 2 EL in 2dl auflösen und trinken 1-0-1
Proctoglyvenol Supp. 1-0-1
Proctoglyvenol Salbe x-x-x-x
-------------------------------
Hämorrhoiden
Anamnese:
Hämorrhoiden bisher bekannt seit __ . Bisherige Behandlung mit Zäpfchen und Salbe. Pruritus, Brennen, Nässen, Blutung oder Schleimabgang ab ano. Schmerz seit __ in Ruhe und beim Pressen, Sitzen schmerzhaft.
Letzter Stuhlgang am __ , Konsistenz unauffällig, kein Blut
Soz: Beruf sitzend, heben
Frauen: Geburten?
Letzte Koloskopie am ___ (fecit Dr. )
Status:
Inspektorisch perianal Rötung, Kratzspuren, Fissur, Ulzeration. Beim Pressen solitärer / zirkulärer Prolaps in __ h SSL, blutend, thrombosiert / reponibel // kein Prolaps. Palpable schmerzhafte Schwellung in __ h SSL, perianale Sensibilität intakt, erhöhter Sphinctertonus, wenig Stuhl in der Ampulle, kein Blut am Fingerling.
Therapie:
Analgesie
Prozedere:
Analgesie, Stuhlregulation, Analhygiene. Vorstellung in der Sprechstunde Proktologie mit Beurteilung und Festlegung des weiteren Prozederes. Die Patientin wird für den Termin aufgeboten werden. Bei Progredienz der Beschwerden ist jederzeit eine vorzeitige Vorstellung auf der NFS möglich. Keine AUF.
Medikamente:
Dafalgan 1000mg 1-1-1-1
Ponstan 500mg b. Bedarf, max. 3x/d
Novalgin 500mg b. Bedarf, max. 8x/d
Mucilar Pulver 2 EL in 2dl auflösen und trinken 1-0-1
Proctoglyvenol Supp. 1-0-1
Proctoglyvenol Salbe x-x-x-x
Epididymitis
Anamnese:
Fieber, Hodenschmerzen
Status:
Hoden nicht gerötet, überwärmt, geschwollen oder druckdolent. Nebenhoden druckdolent und geschwollen. Prehn’sches Zeichen positiv. Penis unauffällig.
U-Status:
U-Bakt: wurde abgenommen
PCR auf Chlamydien, Gonokokken und Mykoplasmen wurde abgenommen
Therapie:
Analgesie, Beginn der antibiotischen Therapie mit Doxyzyklin
Prozedere:
Hochlagerung, Kühlung, Schonung und Analgesie. Antibiotische Therapie für 14 Tage. Nachkontrolle in der Poliklinik Urologie im Verlauf der nächsten Woche. Der Patient möge den Termin selber vereinbaren. Bei Beschwerdeprogredienz trotz Antibiotika ist eine vorzeitige Vorstellung auf der NFS nötig. AUF 100% für 3 Tage.
Ellenbogenstatus
Ellenbogen links rechts:
Kein Hämatom und keine Schwellung über dem Ellenbogen links rechts, keine Fehlstellung und keine Dermabrasio sichtbar, keine Krepitation palpierbar, schmerzbedingte Bewegungseinschränkung mit Flex/Ex 100-0-0. Keine Druckdolenzen über Olecranon, Radiusköpfchen und den Epicondylen. Finger sowie Schulter indolent und frei beweglich. pDMS intakt
Allgemeiner Status
Neuro:
- -jähriger Patient in red. AZ und normalem EZ. Afebril. Kardiopulmonal kompensiert.
- Wach und orientiert. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. Babinski negativ.
- Romberg und Koordinationsprüfung obere/untere Extremität unauffällig
- HWS frei und indolent beweglich. Kein Meningismus.
Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea
CCT : keine Hinweise auf intracranielle Blutung, Frakturen oder Ischämien
Viszeral
- -jähriger Patient in red. AZ und normalem EZ. Afebril. Kardiopulmonal kompensiert. - Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslasschmerz. normale Darmgeräusche.
- Leber unter Rippenbogen palpabel, glatt begrenzt. Murphy-Zeichen negativ. Milz nicht palpabel. Nierenlager frei.
- Normaler Sphinktertonus, Ampulle leer, kein Blut am Fingerling, Prostata unauffällig. Inguinal keine Hernien tast- oder sichtbar.
Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea , ALAT , GGT RX Abdomen Übersicht: keine Spiegel/freie Luft
US Abdomen:
REA
Allergien:
Medikamente bei Eintritt:
Letzte Mahlzeit:
Noxen:
Sozial:
primary survey:
A: Atemwege frei, stiff-neck in situ. Patient intubiert
B: Trachea mittelständig. Keine Verletzungen im Halsbereich. Seitengleiche Belüftung, VAG über allen LF. Thorax stabil.
C: Kreislaufstabil ohne Vasoaktiva mit RR mmHg, SR /Min. Warme Peripherie. Thorax stabil, kein Thoraxkompressionsschmerz, Abdomen weich ohne Druckdolenz. Becken stabil, nicht aufklappbar ohne Kompressionsschmerz. Keine massiven Hämatome an den Extremitäten.
D: GCS , Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine Lateralisationszeichen.
E: Logroll: keine Kontusionsmarken, WS ohne Stufen, keine Krepitation, intakter Sphinktertonus mit erhaltener perianaler Sensibilität, Druck/Klopfdolent auf Höhe BWK/LWK/Sacrum, Kontusionsmarken am XXX,
adjuncts zum primary survey:
FAST-Sono Abdomen: keine freie Flüssigkeit, keine Organläsionen sichtbar
Rx Thorax:
Rx Becken:
secondary survey:
Keine Kopfschwartenverletzungen, Kopf- und Gesichtsschädel stabil ohne Kontusionsmarken.
GCS und Pupillen: s.o., intakte Bulbusmotorik ohne Doppelbilder. Hirnnerven kursorisch intakt.
Claviculae bds. frei. VA über allen LF. Reine HT, rhythmisch.
Thorax, Abdomen und Becken: siehe oben.
Extremitäten frei beweglich ohne Kontusionsmarken.
Intakte Sensomotorik an allen Extremitäten.
M5 folgender Kennmuskeln: Fussheber und -senker, Grosszehenheber und -senker, Quadriceps, Iliopsoas, Biceps, Triceps.
Symmetrische MER bds. (PSR, ASR, BSR, TSR), Babinski neg.
Labor:
Hb , Lc , Tc , Q% , Na , K , CRP , Crea , CRP ,
Tox-Screen,
Kardioblock
EKG:
REA-CT:
- CT Schädel: keine Blutungen/FX
- CT HWS: keine FX
- CT BWS / LWS: keine FX
- CT Thorax: unauffällig, Tubuslage korrekt, keine Kontusionen, kein Pneu, keine Rippenfx,
- CT Abdomen: unauffällig, keine freie Flüssigkeit, Leber/Milz/Nieren unauffällig
- CT Becken: unauffällig, keine FX, DK in situ
Konsilien:
- Neurochirurgie (Dr. XXX , Tel. AA Dienstarzt 111):
- Wirbelsäulenchirurgie (Dr. XXX , Tel. AA Dienstarzt 65544):
- HNO (Dr. XXX , Tel. AA Dienstarzt 87800):
- Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie (Dr. XXX , AA Tel. Dienstarzt 87662):
- Traumatologie (Dr. XXX , Tel. OA Dienstarzt 87240):
- Viszeralchirurgie (Dr. XXX , Tel. OA Dienstarzt 86051):
- Urologie (Dr. XXX , Tel. AA Dienstarzt 87400):
sonstiges:
Chirurgie
Selbsteinweisung. XX kommt mit dem Krankentransport
(Vor-)erkrankungen: keine
Medikamente bei Eintritt: keine
Allergien: Penicillin ASS Hausstaubmilben keine bekannt
Noxen: XX Zigaretten/ Tag = XX pack years, Alkohol XX/ Tag regelmässig seit XX Jahren
Sozial: arbeitet als XX. im Ruhestand, alleinstehend verheiratet verwitwet
XX-jährige r Patient in in reduziertem gutem AZ und normalem EZ, afebril, °C. RR XX/XX mmHg, SR XX/Min. Wach, orientiert und kooperativ. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. HWS frei und indolent beweglich. Restliche Wirbelsäule ebenfalls klopfindolent. Warme Peripherie. Extremitäten frei und schmerzlos beweglich. Perianale Sensibilität unauffällig. Babinski neg. Schilddrüse unauffällig. VA über allen LF. Reine HT. Kein Thoraxkompressionsschmerz. Periphere Pulse unauffällig. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme.
Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, normale rege Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlager frei. Normaler Sphinktertonus, Ampulle leer, kein Blut am Fingerling, Prostata unauffällig. Inguinal keine Hernien tast- oder sichtbar.
Becken stabil ohne Kompressionsschmerz. Extremitäten frei beweglich ohne Dolenzen. Keine Kontusionen. Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea RX XX in 2 Ebenen:
EKG:
Ultraschall (Dr. med. XY):
Chirurgie
Selbsteinweisung. XX kommt mit dem Krankentransport
(Vor-)erkrankungen: keine
Medikamente bei Eintritt: keine
Allergien: Penicillin ASS Hausstaubmilben keine bekannt
Noxen: XX Zigaretten/ Tag = XX pack years, Alkohol XX/ Tag regelmässig seit XX Jahren
Sozial: arbeitet als XX. im Ruhestand, alleinstehend verheiratet verwitwet
XX-jährige r Patient in in reduziertem gutem AZ und normalem EZ, afebril, °C. RR XX/XX mmHg, SR XX/Min. Wach, orientiert und kooperativ. GCS 15. Pupillen isocor, mittelweit, prompt direkt und konsensuell reagierend. Keine fokal-neurologischen Defizite. HWS frei und indolent beweglich. Restliche Wirbelsäule ebenfalls klopfindolent. Warme Peripherie. Extremitäten frei und schmerzlos beweglich. Perianale Sensibilität unauffällig. Babinski neg. Schilddrüse unauffällig. VA über allen LF. Reine HT. Kein Thoraxkompressionsschmerz. Periphere Pulse unauffällig. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine peripheren Ödeme.
Abdomen weich ohne Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, normale rege Darmgeräusche über allen Quadranten. Nierenlager frei. Normaler Sphinktertonus, Ampulle leer, kein Blut am Fingerling, Prostata unauffällig. Inguinal keine Hernien tast- oder sichtbar.
Becken stabil ohne Kompressionsschmerz. Extremitäten frei beweglich ohne Dolenzen. Keine Kontusionen. Labor: Hb, Lc, Tc , Q% , Na , K , CRP, Crea RX XX in 2 Ebenen:
EKG:
Ultraschall (Dr. med. XY):
Diagnose
Akute Harnwegsinfektion
Anamnese
Seit ___ Tagen Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Makrohämaturie, Tenesmen v.a. terminal, Nykturie. Fieber. Letzter Geschlechtsverkehr ___. Erste Episode. Bisher behandelt mit ___
PA:
Med:
Allerg:
Soz:
Nox:
Status
___ jährige Patientin in ___ AZ und ___ EZ, GCS 15, BD mmHg, P /Min, T °C
Abdomen inspektorisch unauffällig, kein Klopf- und kein Rüttelschmerz. Normalgestellte Darmgeräusche über allen Quadranten. Bauchdecke weich. Wenig Druckschmerz mittlerer Unterbauch, übriges Abdomen indolent, kein Loslassschmerz. Psoaszeichen bds negativ. Nierenlogen bds indolent.
U`status:
U`bakt: wurde abgenommen
Labor: CRP , Lc , Krea
Therapie
Analgesie. Beginn einer antibiotischen Therapie mit Ciproxin Tbl 500mg 1-0-1
Procedere
Körperliche Schonung, viel trinken. Konsequente antibiotische und analgetische Therapie. Wir bitten um Weiterbetreuung durch den Hausarzt und empfehlen eine klinische und laborchemische Kontrolle in zwei Tagen. Bei Zunahme der Beschwerden (Fieber, Schüttelfrost, Nierenschmerzen) jederzeit Vorstellung auf unserer NFS. AUF 100% vom ___ bis und mit ___ ausgestellt.
Aut idem
1 OP Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1
1 OP Mefenaminsäure Tbl 500mg 1-1-1-0
1 OP Pantozol Tbl 20mg 1-0-0-0
1 OP Ciproxin Tbl 500mg 1-0-1-0 über 5 Tage
----------------------------------------
Akute Harnwegsinfektion Anamnese Seit ___ Tagen Dysurie, Pollakisurie, Algurie, Makrohämaturie, Tenesmen v.a. terminal, Nykturie. Fieber. Letzter Geschlechtsverkehr ___. Erste Episode. Bisher behandelt mit ___ PA: Med: Allerg: Soz: Nox: Status ___ jährige Patientin in ___ AZ und ___ EZ, GCS 15, BD mmHg, P /Min, T °C Abdomen weich, kein Peritonismus, keine Défense, regelrechte Darmgeräusche über allen Quadranten. Druckdolenz im mittleren Unterbauch, übriges Abdomen indolent, kein Loslassschmerz. Psoaszeichen bds negativ. Nierenlogen bds frei. U-Status: U-Bakt: wurde abgenommen Labor: CRP , Lc , Krea Therapie Analgesie. Beginn einer antibiotischen Therapie mit Bactrim forte Procedere Analgesie bei Bedarf, körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr (2-2.5l/d), konsequente antibiotische Therapie für 3 Tage. Wir bitten um Weiterbetreuung durch den Hausarzt und empfehlen eine klinische und laborchemische Kontrolle in 5 Tagen. Bei Zunahme der Beschwerden (Fieber, Schüttelfrost, Nierenschmerzen) ist eine vorzeitige Vorstellung nötig. AUF 100% für ___ Tage bis und mit ___ ausgestellt. Aut idem Dafalgan Tbl 1000mg 1-1-1-1 Ponstan Tbl 500mg b. Bedarf, max. 3x/d
Pantozol Tbl 20mg 1-0-0 (bei Ponstaneinnahme) Bactrim forte Tbl 1-0-1 (für 3 Tage)
Anamnese
Helm/Kopfschutz, Bewusstlosigkeit, Amnesie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerz, Nackenschmerzen, Veränderung von Sehen oder Hören, 1. Ereignis
Status
Pupillen isokor mittelweit und direkt und indirekt prompt reagierend. Bulbusmotorik intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. Sensibilität und Motorik Gesicht intakt. Weber mittelständig, Rinne bds. positiv. Kein Blut in Nase oder Ohren. Mundöffnung schmerzfrei, kein Druckschmerz über Kieferköpfchen. Enoral keine Verletzung, Zungenmotorik und Schlucken problemlos. Schulterheben gegen Widerstand symmetrisch. Kein Druckschmerz im Gesicht, kein Kopfkompressionsschmerz.
Nase ohne offene Verletzung,kein Druckschmerz, kein Hämatom, keine Schwellung. Keien Deformation/Achsenknick, keien Krepitation, kenie pathologische Beweglichkeit. Keine behinderte Nasenatmung. Keine Epistaxis und keine Blutkrusten im linken/rechten Nasenloch. Kein reduziertes Riechvermögen. Kein Hinweis auf Septumhämatom oder Septumfraktur
CCT: keine intrazerebrale Blutung, keine ossäre Läsion
Therapie
Analgesie. GCS Überwachung 6 Stunden, welche ereignislos Verlief.
Procedere
Meiden von audiovisuellen Reizen in den kommenden Tagen. AUF 3 Tage. Schmerztherapie nach Bedarf. Commotiomerkblatt abgegeben. Bei Bedarf Weiterbetreuung durch den Hausarzt.
Dafalgan Tbl 1gr 1-1-1-1
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Commotio cerebri Anamnese Helm/Kopfschutz, Bewusstlosigkeit, Amnesie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerz, Nackenschmerzen, 1. Ereignis Status Keine Prellmarke sichtbar, keine Schwellung, kein Hämatom, keine Krepitation palpierbar. Pupillen rund, isokor, mittelweit und direkt und indirekt prompt reagierend. Augenmotilität intakt ohne Doppelbilder, kein Nystagmus. FNV, oberer Vorhalteversuch, Diadochokinese sowie Strichgang regelrecht.
Sensibilität und Motorik Gesicht intakt. Mundöffnung schmerzfrei, kein Druckschmerz über Kieferköpfchen. Enoral keine Verletzung, Zungenmotorik und Schlucken problemlos.
HWS druck- und klopfindolent, leichte Druckdolenz paravertebral cervical, kein Achsenkompressionsschmerz. Bewegungsumfang HWS regelrecht und indolent, Kinn-Sternum-Abstand ___cm, Rotation 90-0-90. Schulterheben gegen Widerstand symmetrisch.
CCT: keine Fraktur, keine intrazerebrale Blutung Therapie Analgesie. GCS Überwachung 6 Stunden, welche ereignislos verlief. Commotiomerkblatt abgegeben. Procedere Analgesie bei Bedarf. Meiden von audiovisuellen Reizen in den kommenden Tagen. Bei Beschwerdepersistenz oder Auftreten von neurologischen Symptomen wie Erbrechen, Schwindel oder Bewusstseinsveränderung Vorstellung beim Hausarzt zur Beurteilung. AUF 100% für 3 Tage.
Aut idem Dafalgan Tbl 1000mg b. Bedarf, max. 4x/d
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